"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
адресной социальной помощи (выплаты)
при выезде на лечение (реабилитацию,
консультацию, обследование)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 15.12.2020 N 382-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЕЗДЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ)
<*> 1. Заявитель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
адрес места жительства (почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
2. Представитель заявителя
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,