"Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
адресной социальной помощи (выплаты)
при выезде на лечение (реабилитацию,
консультацию, обследование)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 15.12.2020 N 382-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ ВЫЕЗДЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ)
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес места жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(при совпадении с адресом места жительства или пребывания указывается
только факт: по месту жительства/по месту пребывания соответственно)
1.5. номер телефона _______________________________________________________
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |