Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от гражданина(ки) _________________
__________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: _______
__________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _____________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
телефон ___________________________
___________________________________
__________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N _________________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя (номер, дата выдачи,
кем выдан, срок действия)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату как _____________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения в случае перемены имени - дата перемены,
орган, выдавший документ о перемене)
___________________________________________________________________________
(указать периоды и место прохождения военной службы по призыву
в Вооруженных Силах СССР и Вооруженных Силах Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(указать основания получения пенсии: Пенсионный фонд Российской Федерации,
МВД России, ФСБ, Минобороны России, иные органы федеральной власти)
Ежеквартальную социальную выплату прошу перечислять (сделать отметки в
соответствующих квадратах по выбору гражданина):
┌═‰
│ │ 1) через почтовое отделение N _________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ 2) на лицевой счет (реквизиты прилагаются: должны содержать
└═…
наименование организации, в которую должны быть перечислены денежные
средства, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные
при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,
номер счета лица, имеющего право на получение денежных выплат). В случае
если банковский счет предусматривает осуществление операций с
использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах