Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление льготного (бесплатного) проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) отдельным категориям граждан за счет средств бюджета Тульской области" (с изменениями на 6 сентября 2022 года)



Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление льготного
     (бесплатного) проезда на автомобильном
транспорте общего пользования
     (кроме такси) отдельным категориям
граждан за счет средств бюджета
Тульской области"


(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Тульской области от 06.09.2022 N 529-осн)

В Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

____________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________

(число, месяц, год)

СНИЛС ________________/___________________________

(заявителя, сопровождающего лица)

Номер контактного телефона: __________________________

Паспорт: ____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________

Представитель заявителя:______________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт представителя заявителя: _____________________

___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона: __________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________________________________________

С паспортом сверено: _________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

об отнесении гражданина к льготной категории

для предоставления права льготного (бесплатного) проезда

Прошу подтвердить мне льготный статус, дающий право на меры социальной поддержки с последующей выдачей социальной транспортной карты.

Дата ________________

Подпись _________________

Мною представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Кол-во (шт.)

Подпись в принятии документа

1

2

3

4

5

6

Заявление N _______________ и документы гр. ________________________________

     (рег. N заявл.)

принял __________________________________________________________________

(дата и подпись специалиста)

проверил ________________________________________________________________

(дата и подпись специалиста)