(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Тульской области от 06.09.2022 N 529-осн)
В Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) от __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество сопровождающего лица) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________________________ (число, месяц, год) СНИЛС ________________/___________________________ (заявителя, сопровождающего лица) Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Представитель заявителя:______________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: _____________________ ___________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Номер контактного телефона: __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________________________________________ С паспортом сверено: _________________________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об отнесении гражданина к льготной категории для предоставления права льготного (бесплатного) проезда | |
Прошу подтвердить мне льготный статус, дающий право на меры социальной поддержки с последующей выдачей социальной транспортной карты. | |
Дата ________________ Подпись _________________ | |
Мною представлены следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Кол-во (шт.) | Подпись в принятии документа |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 |
Заявление N _______________ и документы гр. ________________________________ (рег. N заявл.) принял __________________________________________________________________ (дата и подпись специалиста) проверил ________________________________________________________________ (дата и подпись специалиста) |