"Приложение 11
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной денежной компенсации на приобретение сжиженного газа малоимущим семьям (малоимущим одиноко проживающим гражданам) | ||||
Я, _____________________________________________________________________, адрес представителя заявителя: _______________________________________________ | ||||
, | ||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | ||||
телефон: __________________________________________________________________, прошу назначить ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного | ||||
газа | , | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
адрес заявителя: ___________________________________________________________ | ||||
, | ||||
(указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) | ||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя в системе обязательного пенсионного страхования ______________________________________, паспортные данные заявителя: | ||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Заявитель является (отметить нужное): малоимущим одиноко проживающим гражданином; гражданином, проживающим в составе малоимущей семьи, состоящей из следующих граждан <*>: |
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Паспорт или свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, когда и кем выдано) | СНИЛС |
-------------------------------- <*> За исключением членов семьи, относящихся к: военнослужащим, проходящим военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов, а также военнослужащим, обучающимся в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившим контракта о прохождении военной службы; лицам, отбывающим наказание в виде лишения свободы, лицам, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а также лицам, находящимся на принудительном лечении по решению суда; лицам, находящимся на полном государственном обеспечении. Выплату прошу производить через: | ||
1) организацию федеральной почтовой связи | ||
(указать индекс отделения почтовой связи) | ||
2) кредитную организацию | ||
(указать наименование кредитной организации) | ||
счет N ___________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные: | ||
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области | |
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию | |
Информация о доходах, не подтвержденных документально (за исключением доходов от трудовой и предпринимательской деятельности) заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Вид дохода | Размер дохода | |
месяц, год | сумма (руб.) | |||
Подтверждаю, что в жилом помещении отсутствует стационарная электрическая плита для приготовления пищи. | |||
. | |||
(подпись представителя заявителя) | |||
"__"______________ 20__ г. | |||
(подпись представителя заявителя) | |||
"__"______________ 20__ г. N _______ | |||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||