О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 апреля 2010 года N 402

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной компенсации

на приобретение сжиженного газа малоимущим семьям

(малоимущим одиноко проживающим гражданам)

Я, _____________________________________________________________________,

адрес: ____________________________________________________________________,

телефон: _________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования __________________________________________________,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

Являюсь (отметить нужное):

малоимущим одиноко проживающим гражданином;

гражданином, проживающим в составе малоимущей семьи, состоящей из следующих граждан <*>:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Паспорт или свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, когда и кем выдано)

СНИЛС

--------------------------------

<*> За исключением членов семьи, относящихся к:

военнослужащим, проходящим военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов, а также военнослужащим, обучающимся в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившим контракта о прохождении военной службы;

лицам, отбывающим наказание в виде лишения свободы, лицам, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а также лицам, находящимся на принудительном лечении по решению суда;

лицам, находящимся на полном государственном обеспечении.

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи

     (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию

(указать наименование кредитной организации)

счет N ___________________________________________________________________.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области

Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию

Информация о доходах, не подтвержденных документально (за исключением доходов от трудовой и предпринимательской деятельности) моих и членов моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Вид дохода

Размер дохода

месяц, год

сумма (руб.)

Подтверждаю, что в жилом помещении отсутствует стационарная электрическая плита для приготовления пищи.

.

(подпись заявителя)

Мне известно об ответственности за представление недостоверных или неполных сведений.

"__"______________ 20__ г.

(подпись заявителя)

"__"______________ 20__ г. N _______

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".