Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места
жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ______________ N _______________
поступило в ____________________________
дата _________________ N _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Перми тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Информация о лице, обратившемся с Заявлением на получение специального разрешения, - владельце транспортного средства или его уполномоченном представителе: наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии). Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации | |||||||
Департамент дорог и благоустройства администрации города Перми | |||||||
Маршрут движения | |||||||
Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные | |||||||
Вид перевозки (местная) | |||||||
Срок выполнения поездок | с | по | |||||
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | |||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса, делимость | |||||||
Сведения о транспортном средстве: марка, модель, государственный регистрационный номер | |||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): масса, расстояние между осями, нагрузки на оси, количество и скатность колес на каждой оси, наличие пневматической подвески, габариты (длина, ширина, высота, длина свеса (при наличии), минимальный радиус поворота с грузом | |||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||
Банковские реквизиты | |||||||
Оплату гарантируем | (подпись) | (фамилия) | |||||
________________
* В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).