ФОРМА
Руководителю отдела по ___________________ _________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от ______________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения ___________________________ Паспорт: серия __________ N _______________ выдан ___________________________________ (кем, когда) _________________________________________ Адрес регистрации _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Адрес проживания _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Телефон: дом. __________ раб. ______________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты на проведение ремонта индивидуального жилого дома | ||||
Прошу выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевших специальные звания полиции, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи. Уведомление о назначении выплаты прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________________________ Денежные средства прошу перечислить ____________________________________ (указываются банковские реквизиты _________________________________________________________________________ счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес) ________________________________________________________________________. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца): | ||||
1) _________________________________ (степень родства) | ___________________________________ (ф.и.о.) | |||
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия _______________________ N __________________________________________ выдан ___________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Проживает по адресу: ______________________________________________________ | ||||
______________________ (дата) | ________________________ (подпись члена семьи) | |||
2) _________________________________ (степень родства) | ___________________________________ (ф.и.о.) | |||
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия _______________________ N __________________________________________ выдан ___________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Проживает по адресу: ______________________________________________________ | ||||
______________________ (дата) | ________________________ (подпись члена семьи) | |||
3) _________________________________ (степень родства) | ___________________________________ (ф.и.о.) | |||
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия _______________________ N __________________________________________ выдан ___________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Проживает по адресу: ______________________________________________________ | ||||
______________________ (дата) | ________________________ (подпись члена семьи) | |||
______________________ (дата) | ________________________ (подпись заявителя) | |||