ФОРМА
Руководителю отдела по ________________________ _____________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) Дата рождения ________________________________ Паспорт: серия ___________ N __________________ выдан _______________________________________ (кем, когда) _____________________________________________ Адрес регистрации ____________________________ _____________________________________________ Адрес проживания ____________________________ _____________________________________________ Телефон: дом. _________ раб. ______________ | |
Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации | |
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка в соответствии с Постановлением Правительства от 30.06.2010 N 481 "О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях)". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму ежемесячного пособия на __________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения ______________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от ___________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ____________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал __________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Расписка в получении документов, представленных заявителем Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и документы гр. _____________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |