О внесении изменений в постановление администрации города Перми от 30.11.2015 N 998 "Об утверждении Административного регламента предоставления департаментом экономики и промышленной политики администрации города Перми муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Перми"

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

возможности установки рекламной конструкции

1. Реквизиты заявления на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

номер и дата регистрации: _________________________________________________.

2. Данные о заявителе:

2.1. Ф.И.О. либо наименование юридического лица: ___________________________;

2.2. адрес жительства или местонахождения: __________________________________.

3. Данные об объекте недвижимости, на котором планируется установка рекламной конструкции: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указывается наименование объекта, местоположение, адрес, площадь, кадастровый номер)

4. Данные рекламной конструкции:

4.1. вид (тип) рекламной конструкции: _______________________________________;

4.2. место установки рекламной конструкции: _________________________________;

4.3. наличие и тип подсветки рекламной конструкции: _________________________;

4.4. площадь информационного поля рекламной конструкции: ___________________.

Перечень уполномоченных органов:

Наименование уполномоченного органа

Отметка о согласовании

Отметка об отказе в согласовании

Основание отказа в согласовании

Должность ответственного

лица уполномоченного органа

________________________

     (подпись)

_________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата "___" _________ 20___ г.

М.П.