Начальнику ГКУ УСЗН по ____________________________________________________
(город, район, округ)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ___________ номер _____________ дата выдачи _________________________
кем выдан _________________________________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________________________
┌═‰
не имеющего места жительства или проживания <*> │ │
└═…
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную помощь для
___________________________________________________________________________
(указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина Российской
Федерации, иных документов (медицинской книжки, водительского
удостоверения, справки медицинского осмотра), приобретения
продуктов питания, одежды, обуви, предметов первой
необходимости)
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документов)
________________________ ____________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________
Заявление зарегистрировано N ____________ "__" ________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________