ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Руководителю органа местного
с наименованием и ИНН заявителя самоуправления муниципального
и исходящими реквизитами района (муниципального округа,
документа городского округа) Костромской
области ______________________
______________________________
(Ф.И.О. получателя субсидии)
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление субсидии
На основании постановления администрации Костромской области от 19
марта 2013 года N 95-а "О порядке предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов (муниципальных округов, городских
округов) Костромской области субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий
по договорам сельскохозяйственного страхования" прошу Вас предоставить
субсидию __________________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и (или)
животноводства в сумме ____________________________________________________
(сумма прописью)
Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет страховщика:
___________________________________________________________________________
Банк: _____________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
кор. счет _________________________________________________________________
Наименование страховщика (полное) _________________________________________
___________________________________________________________________________