Департамент ________________________ Воронежской области | ||||||||
ЗАЯВКА на участие в отборе ______________________________________________________ (наименование участника отбора) | ||||||||
В соответствии с Порядком предоставления субсидии из областного бюджета из областного бюджета организациям, реализующим особо значимые инвестиционные проекты, в рамках Закона Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области", утвержденным постановлением правительства Воронежской области от 05.10.2018 N 870 (далее - Порядок), прошу предоставить | ||||||||
субсидию в сумме | ________________________________ (прописью) | (________________) (цифрами) | ||||||
рублей | ||||||||
в целях возмещения затрат (возмещения части затрат) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (указывается вид возмещения затрат в соответствии с пунктом 6 раздела I Порядка) за период "_____" __________ 20__ года - "_____" __________ 20__ года* в рамках реализации инвестиционного проекта: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование инвестиционного проекта) по следующим реквизитам: 1. ИНН ____________________________________________________________ 2. Наименование банка _______________________________________________ 3. Р/с ______________________________________________________________ 4. БИК _____________________________________________________________ 5. Индекс __________________________________________________________ 6. Юридический адрес _______________________________________________ 7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя ____________________________________ 8. Контактный телефон _______________________________________________ 9. Способ получения уведомления о принятом решении (в случае подачи заявки на бумажном носителе): | ||||||||
на адрес электронной почты (адрес почты) ___________________________ | ||||||||
по телефону (телефон) ______________________________________________ | ||||||||
Подтверждаю, что на дату подачи заявки на участие в отборе соответствую требованиям, установленным пунктами 5, 12 Порядка. Даю согласие на осуществление в отношении участника отбора проверки департаментом ____________________________________ Воронежской области и органом государственного финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии, а также о включении таких положений в соглашение между департаментом _______________________________________________ Воронежской области и участником отбора о предоставлении субсидии. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором. | ||||||||
Руководитель участника отбора | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Исполнитель | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Дата ________________ м.п. (при наличии печати) | ||||||||
* Указывается период для видов возмещения затрат, указанных в подпунктах "а" и "б" пункта 6 раздела I Порядка." | ||||||||