АНКЕТА
Уважаемые пациенты!
В целях профилактики онкологических заболеваний просим Вас заполнить анкету, проставив в соответствующих строках последней графы значок "V", и передать ее лечащему врачу. Спасибо!
Косвенные факторы | Укажите Ваш пол | мужской | |
женский | |||
Укажите Ваш возраст | до 40 лет | ||
от 40 до 60 лет | |||
старше 60 лет | |||
Наличие онкологических заболеваний у ближайших родственников (генетическая предрасположенность) | имеются | ||
отсутствуют | |||
Наличие хронических соматических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, эндокринной системы и другие) | имеются | ||
отсутствуют | |||
Бластомогенные факторы | Курение в общей сложности в течение: | не курил (а) | |
менее 5 лет | |||
от 5 до 10 лет | |||
10 - 20 лет | |||
более 20 лет | |||
Злоупотребление алкоголем в общей сложности в течение: | не злоупотреблял (а) | ||
менее 5 лет | |||
от 5 до 10 лет | |||
10 - 20 лет | |||
более 20 лет | |||
Влияние факторов окружающей среды (чрезмерная инсоляция, обветривание, температурное, многократная механическая травма) | имеется | ||
отсутствует | |||
Воздействие вредных факторов на производстве (химическое, нефтяное, горнорудное, сталелитейное, стекловолоконное): | отсутствует | ||
менее 5 лет | |||
от 5 до 10 лет | |||
10 - 20 лет | |||
более 20 лет | |||
NB! Заполняется врачом-стоматологом (!) Наличие заболеваний СОПР: | |||
Индивидуальные факторы | Герпетиформный стоматит | ||
Афтозный стоматит, хейлит | |||
Кандидоз, рубцовые изменения | |||
Глоссит | |||
Лейкоплакия, болезнь Боуена, красный плоский лишай, системная красная волчанка | |||
Папилломатоз, облигатные предраки | |||