"Приложение N 1
к Положению
о почетном звании
"Заслуженный пожарный
Магаданской области"
(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ на присвоение почетного звания "Заслуженный пожарный Магаданской области"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование должности)
___________________________________________________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол: __________________________________________________________________
4. Дата рождения:
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Образование: ___________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания, серия, номер диплома)
7. Ученая степень, ученое звание: _________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: ________________________________________________________
10. Общий стаж работы: ____________________________________________________
Стаж службы (работы) в области осуществления деятельности по тушению
пожаров и спасению людей при пожарах: _____________________________________
Стаж службы (работы) на последнем месте работы: _______________________
11. Сведения о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях и военную службу)