Контрольная карта медицинской реабилитации пациента (реабилитационный паспорт) | |||||||
Ф.И.О. | Дата рождения | ||||||
Инвалидность (год), наличие ИПРА | |||||||
Дата прохождения МСЭ | |||||||
Адрес регистрации (или адрес проживания) | |||||||
Место работы, должность | |||||||
Диагноз (МКБ-10) | |||||||
Наименование реабилитационных мероприятий | 1 этап | 2 этап | 2 этап | 3 этап | 3 этап | 3 этап | ||||||
Начало | Конец | Начало | Конец | Начало | Конец | Начало | Конец | Начало | Конец | Начало | Конец | |
Место оказания (МО) | ||||||||||||
Дата госпитализации | ||||||||||||
Оценка по ШРМ в баллах | ||||||||||||
Оценочные шкалы: Рэнкин | ||||||||||||
Оценочные шкалы: HADS | ||||||||||||
Оценочные шкалы: | ||||||||||||
Оценочные шкалы: | ||||||||||||
Оценочные шкалы: | ||||||||||||
Оценочные шкалы: | ||||||||||||
Реабилитационный потенциал (отсутствует, низкий, средний, высокий) | ||||||||||||
Реабилитационные мероприятия: ЛФК | ||||||||||||
Вертикализация | ||||||||||||
Механотерапия | ||||||||||||
Массаж | ||||||||||||
Физиотерапия | ||||||||||||
Эрготерапия | ||||||||||||
Занятия с медицинским психологом | ||||||||||||
Занятия с логопедом | ||||||||||||
Продолжительность реабилит. мероприятий | ||||||||||||
Мероприятия по вторичной профилактике | ||||||||||||
Наличие индивидуальных ТСР | ||||||||||||
Зависимость от среды (домены МКФ) | ||||||||||||
Подпись | ||||||||||||