Администрация города Нижний Тагил Староста ___________________________
Адрес: 622034, город Нижний Тагил, (наименование сельского населенного
улица Пархоменко, 1А пункта города Нижний Тагил)
ОГРН 1026601384732, ____________________________________
ИНН 6623000754, КПП 662301001 (Ф.И.О.)
Лицевой счет Паспорт ___ N ____ выдан ___________
____________________________________
(кем)
____________________________________
(адрес регистрации)
СНИЛС ______________________________
ИНН ________________________________
Наименование банка _________________
N рас. счета _______________________
БИК ________________________________
____________________ Староста ___________________________
(наименование сельского населенного
пункта города Нижний Тагил)
_____________/__________________/ _____________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.