АКТ обследования условий жизнедеятельности гражданина и оценки степени утраты его способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности | |||||||
I. Общие сведения | |||||||
1. | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
2. | |||||||
(дата рождения) | |||||||
3. | |||||||
(адрес места жительства) | |||||||
4. | |||||||
(телефон) | |||||||
5. | |||||||
(номер и серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения) | |||||||
6. | |||||||
(СНИЛС) | |||||||
II. Сведения о родственниках и получаемой поддержке | |||||||
1. Состав семьи: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками (другое) | |||||||
2. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином: Ф.И.О., возраст, социальный статус, осуществление трудовой деятельности | |||||||
3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином: Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, телефон | |||||||
4. Гражданин получает достаточный уход от семьи / родственников / друзей / соседей / религиозных или общественных организаций | |||||||
5. Гражданин получает ограниченный уход со стороны семьи / родственников / друзей / соседей / религиозных или общественных организаций | |||||||
6. Гражданин не получает уход со стороны семьи / родственников / друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации) | |||||||
7. Гражданин изолирован и не имеет социальной и эмоциональной поддержки | |||||||
III. Условия проживания | |||||||
1. Жилищные условия: отдельная квартира / комната в коммунальной квартире / комната в общежитии / частный дом / комната гостиничного типа / снимает жилое помещение | |||||||
2. Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация, отопление: центральное / печное / иное | |||||||
3. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие / удовлетворительные / неудовлетворительные | |||||||
IV. Функциональная диагностика | |||||||
1. Передвижение вне дома | Балл | Результат интервью | |||||
1. Выходит из дома без проблем | 0 | ||||||
2. Не выходит из дома зимой | 0,75 | ||||||
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками | 0,75 | ||||||
4. Выходит из дома только с сопровождающим | 1 | ||||||
5. Вообще не выходит из дома | 2 | ||||||
2. Уборка квартиры | Балл | Результат интервью | |||||
1. Убирает квартиру без труда | 0 | ||||||
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки | 0,5 | ||||||
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например мытье ванной, унитаза, выполнять не может | 1 | ||||||
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома | 2 | ||||||
3. Стирка белья | Балл | Результат интервью | |||||
1. Не нуждается в помощи при стирке и (или) самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье | 0 | ||||||
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и (или) в помощи при пользовании машиной-автоматом | 0,5 | ||||||
3. Нуждается в помощи при любой стирке белья | 1 | ||||||
4. Приготовление пищи | Балл | Результат интервью | |||||
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи | 0 | ||||||
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи | 1 | ||||||
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи | 2 | ||||||
5. Передвижение по дому | Балл | Результат интервью | |||||
1. Самостоятельно передвигается по дому | 0 | ||||||
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунки) | 0 | ||||||
3. Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 | ||||||
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 0,5 | ||||||
5. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и (или) передвигаться в ней по дому | 1 | ||||||
6. Лежачий. Не в состоянии встать с кровати и сделать несколько шагов без посторонней помощи | 1,5 | ||||||
6. Падения в течение последних 3 месяцев | Балл | Результат интервью | |||||
1. Не падает | 0 | ||||||
2. Падает, но может встать самостоятельно | 0 | ||||||
3. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум 3 раза в последние 3 месяца) | 0,5 | ||||||
4. Падает по крайней мере раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 | ||||||
7. Одевание | Балл | Результат интервью | |||||
1. Одевается без посторонней помощи | 0 | ||||||
2. Нуждается в небольшой помощи (в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц) | 0,5 | ||||||
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | 1 | ||||||
8. Личная гигиена | Балл | Результат интервью | |||||
1. Моется без посторонней помощи | 0 | ||||||
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно | 0,5 | ||||||
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов) | 1 | ||||||
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины) | 1,5 | ||||||
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | 2 | ||||||
9. Прием пищи | Балл | Результат интервью | |||||
1. Ест и пьет без посторонней помощи | 0 | ||||||
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи | 0,5 | ||||||
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и (или) питье | 1 | ||||||
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием | 1,5 | ||||||
10. Прием лекарств (соблюдение плана лечения) | Балл | Результат интервью | |||||
1. Не нуждается в помощи | 0 | ||||||
2. Нуждается в помощи для подготовки порций лекарств и (или) непосредственном их приеме | 0,5 | ||||||
3. Нуждается в полном контроле при приеме лекарств | 1 | ||||||
11. Мочеиспускание и дефекация | Балл | Результат интервью | |||||
1. Контролирует отправление естественных потребностей; справляется с этой задачей, пользуясь туалетной комнатой, в том числе с помощью приспособлений, или может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье | 0 | ||||||
2. Частично контролирует мочеиспускание или страдает ночным недержанием мочи и (или) испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой, нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья | 0,5 | ||||||
3. При пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей | 1 | ||||||
4. Не контролирует одно из отправлений (мочеиспускание или дефекацию) днем, ночью, не может за собой ухаживать и полностью зависит от посторонней помощи | 1,5 | ||||||
5. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может за собой ухаживать в связи с нарушениями когнитивной функции и (или) тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи | 2 | ||||||
12. Присмотр | Балл | Результат интервью | |||||
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например пить | 0 | ||||||
2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций), и (или) можно оставить одного на несколько часов или ночь | 3 | ||||||
3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Требуется постоянное присутствие постороннего человека | 6 | ||||||
13. Зрение | Балл | Результат интервью | |||||
1. Нет проблем со зрением (в очках или без очков читает, смотрит телевизор и делает всю работу по дому, включая мелкие действия, например штопку) | 0 | ||||||
2. Плохо видит (в очках не читает, часто использует лупу, делает основную работу по дому, исключая мелкие действия, например штопку, заполнение кроссворда) | 0,5 | ||||||
3. Слепой (в очках не читает, не смотрит телевизор, затрудняется делать что-то по дому или вообще ничего не делает) | 1 | ||||||
14. Слух | Балл | Результат интервью | |||||
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей | 0 | ||||||
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях | 0,5 | ||||||
3. Глухой | 1 | ||||||
Результаты проведения обследования условий жизнедеятельности гражданина и оценки степени утраты его способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности (указывается группа индивидуальной потребности в постороннем уходе и рекомендуемая форма социального обслуживания): | |||||||
Диагностику провели: | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Дата проведения диагностики "___" _______________ 20___ года | |||||||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||
В соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 143-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27 июля 2006 | ||||
года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку | ||||
, | ||||
(наименование организации социального обслуживания населения) | ||||
расположенной по адресу: | ||||
(далее оператор), персональных данных, указанных мной в акте обследования условий жизнедеятельности гражданина и оценки степени утраты его способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности о себе, в целях определения группы индивидуальной потребности в постороннем уходе. | ||||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Данное согласие действует до момента отзыва данного согласия на обработку персональных данных в письменном виде. Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных. Мне известны последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу). Настоящее согласие действует со дня его подписания. | ||||
И.О.Фамилия" | ||||
(подпись) | ||||