Енисейского районов и Тюхтетского
муниципального округа
Красноярского края,
в связи с рождением детей
__________________________________________
__________________________________________
(наименование уполномоченного
исполнительно-распорядительного органа
местного самоуправления
Туруханского района Красноярского края
(далее - уполномоченный орган),
агентства по развитию северных территорий
и поддержке коренных малочисленных народов
Красноярского края (далее - агентство)
__________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
уполномоченного органа (агентства)
Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении
(в случае изменения фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
__________________________________________________________________________,
(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)