Приложение N 2
к Порядку
________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) _______________________________________, зарегистрированного по месту жительства (по месту пребывания) <1>: __________________ _______________________________________ _______________________________________, дата рождения __________________________, паспорт: серия _________ N ______________, дата выдачи ____________________________, кем выдан ______________________________ _______________________________________, СНИЛС: _______________________________, телефон: _______________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта В соответствии с _______________________________________________________ (нормативный правовой акт) прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта на реализацию мероприятия (нужное подчеркнуть): по поиску работы; по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности; по ведению личного подсобного хозяйства; по осуществлению мероприятий по преодолению трудной жизненной ситуации _________________________________________________________________________. -------------------------------- <1> При наличии одновременной регистрации по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса. Выплату прошу перечислить в кредитную организацию ______________________ на счет __________________________________________________________________ в отделение N _____________________ филиала N _____________________________ банка ___________________________________________________________________. (наименование кредитной организации) О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по почтовому адресу: ___________________________________, в электронной форме по адресу электронной почты: ___________________________. К заявлению об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - заявление) прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи документа | Наименование организации, выдавшей документ |
1 | ||||
... |
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления в орган социальной защиты населения. Предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации. | ||
Согласен (согласна) | _________ (подпись) | ___________________ (инициалы, фамилия) |
Сообщаю следующие сведения: 1. О членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство: | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения, уровень образования для лиц старше 15 лет | Родственные отношения (по отношению к заявителю) <1> | Категория (работающий, пенсионер <2>, учащийся, безработный <3>, инвалид <4> и т.д.) | Место работы, учебы члена семьи с указанием юридического адреса |
1 | |||||
... |
2. О наличии транспортного средства на основании технического паспорта: марка автомобиля ______________________________, год выпуска ________________ <5>. 3. О наличии недвижимости с указанием адреса местонахождения: жилого дома ___________________________________, квартиры ____________________________, комнаты __________________________________ <5>. 4. О наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок ____ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот _______; свиньи ________; овцы ________; куры _______, утки _______, гуси _____, кролики _______ <6>. -------------------------------- <1> Указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано). <2> Указываются сведения о работе. <3> Указываются сведения об учете в органе занятости населения. <4> Указывается группа инвалидности. <5> Указывается в случае реализации мероприятия, указанного в подпункте 1.3.4 Порядка. <6> Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в подпунктах 1.3.3 Порядка. 5. О наличии земельного пая (участка) ______________________________ площадью __________ га <1>. -------------------------------- <1> Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в подпунктах 1.3.3 Порядка. 6. О доходах членов семьи за расчетный период с __________ ____ года по __________ ____ года: |
N п/п | Вид дохода | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи |
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) (рублей): | |||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
2. | Пенсия (рублей): | |||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
3. | Ежемесячная денежная выплата (рублей): | |||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
4. | Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии, социальные выплаты) (рублей) (нужное подчеркнуть): | |||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
за ________ 20___ год | ||||||
5. | Полученные алименты (рублей): | |||||
за ________20___ год | ||||||
за ________20___ год | ||||||
за ________20___ год | ||||||
6. | Другие доходы (рублей) (указать вид дохода) | |||||
от земельного пая | ||||||
за ________20___ год | ||||||
за ________20___ год | ||||||
за ________20___ год | ||||||
Итого |
7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. За достоверность представленных сведений несу персональную ответственность. Против проведения проверки представленных сведений и посещения моей семьи для дополнительной проверки (комиссионного обследования) материально-бытовых условий не возражаю. | ||
______________ (подпись) | _____________________ (инициалы, фамилия) | |
Расписка-уведомление | ||
Заявление ________________________________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял специалист | ||
Дата | Фамилия, инициалы специалиста | Подпись | |
(линия отреза) |
Расписка-уведомление <*> |
Заявление ________________________________________________________________ |