________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________________________________,

зарегистрированного по месту жительства (по месту пребывания) <1>: __________________

_______________________________________

_______________________________________,

дата рождения __________________________,

паспорт: серия _________ N ______________,

дата выдачи ____________________________,

кем выдан ______________________________

_______________________________________,

СНИЛС: _______________________________,

телефон: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании государственной социальной помощи

на основании социального контракта

В соответствии с _______________________________________________________

(нормативный правовой акт)

прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта на реализацию мероприятия (нужное подчеркнуть):

по поиску работы;

по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

по ведению личного подсобного хозяйства;

по осуществлению мероприятий по преодолению трудной жизненной ситуации _________________________________________________________________________.

--------------------------------

<1> При наличии одновременной регистрации по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса.

Выплату прошу перечислить в кредитную организацию ______________________

на счет __________________________________________________________________

в отделение N _____________________ филиала N _____________________________

банка ___________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по почтовому адресу: ___________________________________,

в электронной форме по адресу электронной почты: ___________________________.

К заявлению об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта (далее - заявление) прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Наименование организации, выдавшей документ

1

...

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи соответствующего заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен (согласна)

_________

(подпись)

___________________

(инициалы, фамилия)

Сообщаю следующие сведения:

1. О членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи (указываются без сокращений)

Дата рождения, уровень образования для лиц старше 15 лет

Родственные отношения (по отношению к заявителю) <1>

Категория (работающий, пенсионер <2>, учащийся, безработный <3>, инвалид <4> и т.д.)

Место работы, учебы члена семьи с указанием юридического адреса

1

...

2. О наличии транспортного средства на основании технического паспорта: марка автомобиля ______________________________, год выпуска ________________ <5>.

3. О наличии недвижимости с указанием адреса местонахождения: жилого дома ___________________________________, квартиры ____________________________, комнаты __________________________________ <5>.

4. О наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок ____ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот _______; свиньи ________; овцы ________; куры _______, утки _______, гуси _____, кролики _______ <6>.

--------------------------------

<1> Указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда выдано).

<2> Указываются сведения о работе.

<3> Указываются сведения об учете в органе занятости населения.

<4> Указывается группа инвалидности.

<5> Указывается в случае реализации мероприятия, указанного в подпункте 1.3.4 Порядка.

<6> Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в подпунктах 1.3.3 Порядка.

5. О наличии земельного пая (участка) ______________________________ площадью __________ га <1>.

--------------------------------

<1> Указывается в случае реализации мероприятий, указанных в подпунктах 1.3.3 Порядка.

6. О доходах членов семьи за расчетный период с __________ ____ года по __________ ____ года:

N п/п

Вид дохода

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи

1.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) (рублей):

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

2.

Пенсия (рублей):

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

3.

Ежемесячная денежная выплата (рублей):

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

4.

Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии, социальные выплаты) (рублей) (нужное подчеркнуть):

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

за ________ 20___ год

5.

Полученные алименты (рублей):

за ________20___ год

за ________20___ год

за ________20___ год

6.

Другие доходы (рублей) (указать вид дохода)

от земельного пая

за ________20___ год

за ________20___ год

за ________20___ год

Итого

7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

За достоверность представленных сведений несу персональную ответственность. Против проведения проверки представленных сведений и посещения моей семьи для дополнительной проверки (комиссионного обследования) материально-бытовых условий не возражаю.

______________

(подпись)

_____________________

(инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление

Заявление ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

(линия отреза)

Расписка-уведомление <*>

Заявление ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

--------------------------------

<*> Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).