Заявление на предоставление субсидии
N п/п | Наименование показателя | Данные заявителя <*> |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | ОКТМО | |
6. | Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя | |
7. | Фактический адрес юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя | |
8. | Дата государственной регистрации юридического лица/ индивидуального предпринимателя | |
9. | Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК | |
10. | Руководитель заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
11. | Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты) | |
12. | Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
13. | Количество объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом | |
14. | Общий размер субсидии (размер предоставленной скидки), рублей | |
15. | Сайт/страница в социальных сетях | |
16. | Телефон, факс | |
17. |
________________
* Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку Министерством экономики Республики Саха (Якутия), Министерством промышленности и геологии Республики Саха (Якутия), а также государственным казенным учреждением Республики Саха (Якутия) "Агентство развития промышленного потенциала" моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах, представленных мною. Министерство экономики Республики Саха (Якутия), Министерство промышленности и геологии Республики Саха (Якутия), а также государственное казенное учреждение Республики Саха (Якутия) "Агентство развития промышленного потенциала" могут систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участии в отборе на предоставление субсидии, о подаваемом заявлении и иной информации, связанной с отбором на предоставление субсидии.
Соответствие требованиям, установленным Порядком предоставления субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на возмещение части затрат на строительство объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом, а также достоверность представленных документов в составе заявления подтверждаю.
Заявитель | ______________ | ____________ | ________________________ | |
(должность) | (подпись) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
М.П. (при наличии) | "___" ________ 202__ г. | |||