Форма
Заявление на предоставление субсидии
N п/п | Наименование показателя | Данные заявителя <*> |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | ОКТМО | |
6. | Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя | |
7. | Фактический адрес юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя | |
8. | Дата государственной регистрации юридического лица/ индивидуального предпринимателя | |
9. | Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК | |
10. | Руководитель заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
11. | Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты) | |
12. | Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
13. | Количество приобретаемых ПАГЗ | |
14. | Общий размер субсидии (размер предоставленной скидки), рублей | |
15. | Сайт/страница в социальных сетях | |
16. | Телефон, факс | |
17. |
Настоящим выражаю свое согласие на обработку Министерством экономики Республики Саха (Якутия), Министерством промышленности и геологии Республики Саха (Якутия), а также государственным казенным учреждением Республики Саха (Якутия) "Агентство развития промышленного потенциала" моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах, представленных мною. Министерство экономики Республики Саха (Якутия), Министерство промышленности и геологии Республики Саха (Якутия), а также государственное казенное учреждение Республики Саха (Якутия) "Агентство развития промышленного потенциала" могут систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информацию об участии в отборе на предоставление субсидии, а также иной информации, связанной с отбором на предоставление субсидии.
Соответствие требованиям, установленным порядком предоставления субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на возмещение части затрат, связанных с приобретением передвижных автомобильных газовых заправщиков, а также достоверность представленных документов в составе заявления подтверждаю.
Заявитель (должность) | _____________ (подпись) | ____________ (подпись) | ________________________ (Ф.И.О.) |
М.П. (при наличии) | "__" __________ 202 __ г. |