"ФОРМА"
В администрацию города Белгорода ______________________________________ ______________________________________ (Сведения о заявителе <**>) Адрес места нахождения (места жительства) ___________________________ Адрес электронной почты: ______________ Телефон: _____________________________ | ||||
ЗАПРОС на предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности (ГИСОГД) | ||||
Прошу предоставить (необходимое подчеркнуть): - сведения в виде справки в составе: __________________________________________________________________________ (указать наименование документа и сведений из документа) из раздела (разделов) ГИСОГД: __________________________________________________________________________ (указать наименование раздела (разделов)) в отношении территории: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать кадастровый номер (номера) земельного участка (участков), и (или) адрес (адреса) объектов недвижимости, и (или) сведения о границах территории) и (или) - копия документов, материалов в составе: __________________________________________________________________________ (указать наименование документа (документов)) из раздела (разделов) ГИСОГД: __________________________________________________________________________ (указать наименование раздела (разделов)) в отношении территории: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать кадастровый номер (номера) земельного участка (участков), и (или) адрес (адреса) объектов недвижимости, и (или) сведения о границах территории) и (или) - копия материалов и результатов инженерных изысканий: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать кадастровый номер (номера) земельного участка (участков), и (или) адрес (адреса) объектов недвижимости, и (или) сведения о границах территории) Документ для оплаты услуги прошу направить на адрес электронной почты: __________________________________________________________________________ Форма получения результата услуги: | ||||
в электронном виде через ПГУ | ||||
в электронном виде в МФЦ | ||||
на бумажном носителе в МФЦ | ||||
Иная | ||||
Я предупрежден(а) о возможном отказе в предоставлении информации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги. Приложения <*>: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ | ||||
"__" ______________ 20__ г. ___________________ (дата составления заявления) (подпись заявителя) | ___________________________ (ФИО заявителя) |
________________
* Документы по списку.
** Сведения о заявителе:
для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;
для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.