N запроса | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | ||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | ||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | ||||||
ОГРН | ||||||
Юридический адрес | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Почтовый адрес | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером _____________________________________________________, расположенный по адресу: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ с целью использования ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
Представлены следующие документы: | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/Ф.И.О. | |||||