Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению земельных участков, находящихся в государственной собственности Республики Коми, в безвозмездное пользование



Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
находящихся
в государственной собственности
Республики Коми,
в безвозмездное пользование

N запроса

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма юридического лица

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица

ОГРН

Юридический адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Почтовый адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером _____________________________________________________, расположенный по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью использования ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/Ф.И.О.