В _________________________________________________________________________
(наименование филиала Республиканского центра социальных выплат)
Заявление
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
2. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||
3. Прошу предоставить путевку (направление) в организацию отдыха детей и их
оздоровления для _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
ребенка)
находящегося в трудной жизненной ситуации, в связи с ______________________
___________________________________________________________________________
4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в