"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление беременным женщинам
ежемесячной денежной выплаты
на обеспечение их полноценным питанием",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.12.2013 N 142-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ
ВЫПЛАТЫ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИХ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ
<*> 1. Заявитель _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи
в документе, удостоверяющем личность, или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (пребывания)
(если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона (контактный) ______________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель заявителя (законный представитель) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,