О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 02.12.2013 N 142-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление беременным женщинам ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ

              ВЫПЛАТЫ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИХ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ

        (предоставлении услуги в упреждающем (проактивном) режиме)

    <*> 1. Заявитель _____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

номер телефона (контактный) ______________________________________________,

    2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя,

                         представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,

района,  города,  иного  населенного  пункта,  улицы, номера дома, корпуса,

квартиры) ________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) ______________________________________________,

    3. Прошу назначить социальную поддержку  в  виде  ежемесячной  денежной

выплаты на обеспечение полноценным питанием беременным женщинам