О внесении изменений в постановление от 23.03.2015 N 101-п

1. Полное наименование участника отбора

2. Сокращенное наименование участника отбора

3. Название инновационного проекта:

4. Тема НИОКР:

5. Регистрационный номер, дата и время подачи участником отбора (или поступления из МФЦ) заявки в Уполномоченный орган (заполняется Уполномоченным органом):

_________________ "____" _________ 20____ г., время: ____ ч. ____ м. ____ с.

Регистрационный номер, дата и время подачи заявки в МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ):

_________________ "____" _________ 20____ г., время: ____ ч. ____ м. ____ с.

6. Заявленная

сумма Гранта

__________________ руб. _____ коп.

Сумма прописью:

7. Контактный телефон и адрес электронной почты участника отбора:

8. Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного участником отбора для взаимодействия с Уполномоченным органом (руководителя ВНК):

9. Почтовый индекс и адрес участника отбора

10. Юридический адрес участника отбора

11. ИНН участника отбора:

12. ОГРН участника отбора:

13. КПП участника отбора:

14. Банковские реквизиты участника отбора:

15. Настоящим участник отбора подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):

Отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции;

Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;

Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%;

Не получает средств из областного бюджета на финансовое обеспечение затрат в связи с выполнением НИОКР в рамках заявленного (указанного в настоящей заявке) инновационного проекта, обладающего потенциалом коммерциализации;

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Тюменской областью (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);

В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в т.ч. не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу;

Заявленный объем работ по проекту не субсидируется в рамках других порядков оказания государственной поддержки за счет областного бюджета;

Соответствует условиям, предусмотренным в отношении юридических лиц - субъектов малого и среднего предпринимательства статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах;

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим Конкурсом;

Перечень подтверждающих документов прилагается.

Ф.И.О., должность руководителя участника отбора

     (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ___________________

Ф.И.О. главного бухгалтера участника отбора (либо лица, его замещающего):

Подпись ___________________