О внесении изменений в постановление от 01.04.2008 N 97-п

Полное наименование участника отбора

Сокращенное наименование участника отбора

Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации <*>:

_________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания

Название технологической инновации (отметить нужное)

по созданию опытного образца:

по проведению испытаний:

_________________________________________________________________________

Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания

Регистрационный номер, дата и время подачи участником отбора (или поступления из МФЦ) заявки в Уполномоченный орган (заполняется Уполномоченным органом):

_______________________ "____" ___________ 20____ г., время: ____ ч. ___ м. ____ с.

Регистрационный номер, дата и время подачи заявки в МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ):

_______________________ "____" ___________ 20____ г., время: ____ ч. ___ м. ____ с.

Заявленная сумма субсидии (не более 70% от суммы целевых расходов сметы проекта)

__________________ руб. _____ коп.

Сумма прописью:

Контактный телефон и e-mail участника отбора

Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного участником отбора для взаимодействия с Уполномоченным органом:

Почтовый индекс и адрес участника отбора

Юридический адрес участника отбора

ИНН участника отбора:

ОГРН участника отбора:

КПП участника отбора:

Банковские реквизиты участника отбора:

Настоящим участник отбора подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):

Является субъектом малого и среднего предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

Отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции;

Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;

Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к участнику отбора другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%;

Не получает средств из областного бюджета на финансовое обеспечение (возмещение) затрат в связи с созданием, проведением испытаний опытного образца технологической инновации в рамках заявленного настоящей заявкой проекта;

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Тюменской областью (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);

В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу;

В предоставленную с настоящей заявкой смету проекта по созданию опытного образца технологической инновации или проведению испытаний не включены расходы по оплате товаров, работ и услуг аффилированным по отношению к участнику отбора лицам;

Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах;

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим Конкурсом;

Перечень подтверждающих документов прилагается.

Ф.И.О., должность руководителя участника отбора (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ________________

Ф.И.О. главного бухгалтера участника отбора (либо лица, его замещающего):

Подпись ________________

Дата: ___________________

М.П. (при наличии печати)