(в ред. постановления Правительства Амурской области от 21.09.2023 N 788)
В министерство транспорта и дорожного хозяйства Амурской области | ||
Заявка на участие в отборе | ||
_________________________________ (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, адрес электронной почты, место нахождения, почтовый адрес, юридический адрес, контактный телефон) | ||
(далее - заявитель) в соответствии с Правилами предоставления субсидии на возмещение затрат на уплату процентов по кредитам (займам), направленным на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт автомобильных дорог общего пользования регионального, межмуниципального или местного значения и искусственных сооружений на них, утвержденными постановлением Правительства Амурской области от 12.11.2021 N 872 (далее - Правила, субсидия), просит рассмотреть настоящую заявку при проведении отбора для предоставления субсидии в размере | ||
__________________________________________________________________ (сумма прописью) | ||
Заявитель выражает свое согласие с условиями отбора для предоставления субсидии и условиями предоставления субсидии, предусмотренными Правилами, а также согласие на публикацию (размещение) министерством транспорта и дорожного хозяйства Амурской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о заявителе, о подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с отбором для предоставления субсидии. Сведения о руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, и главном бухгалтере заявителя: | ||
___________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения) | ||
Заявитель подтверждает: достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах; что не является получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Амурской области на цели, указанные в пункте 1.2 Правил. | ||
Приложение: | ||
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.) | ||
М.П. | ||
"__" _____________ 20__ г. | ||