О внесении изменений в постановления Правительства Севастополя от 27.11.2015 N 1118-ПП, от 14.07.2016 N 685-ПП

Начальнику Управления труда и социальной защиты населения

___________________________________

района

___________________________________

(фамилия, инициалы)

от _________________________________

(Ф.И.О. (при наличии))

___________________________________

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

___________________________________

___________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социального пособия на погребение

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

__________________________________________________________________________

(мужа, жены, отца, матери, ребенка, сестры, брата и т.д.)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего(-й) по адресу: _________________________________________________,

который(-ая) не являлся(-ась) пенсионером и не подлежал(-ла) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).

Погребение произведено за мой счет.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________.

Для предоставления социального пособия на погребение представляю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

Прошу выплату социального пособия на погребение перечислить __________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Предупрежден(-на) об ответственности за представление ложных сведений.

Согласен(-на) на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения социального пособия на погребение.

"___" ________ 20___ г.

__________________________

(подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ______________

Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N ___________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и прилагаемые к нему документы на предоставление социального пособия на погребение ______________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "___" ________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

__________________________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

__________________________

(подпись специалиста)

контактный телефон _______________________