О внесении изменений в постановления Правительства Севастополя от 27.11.2015 N 1118-ПП, от 14.07.2016 N 685-ПП

Начальнику Управления труда и социальной защиты населения

___________________________________

района

___________________________________

(фамилия, инициалы)

от _________________________________

(Ф.И.О. (при наличии))

___________________________________

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

___________________________________

___________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременного пособия на погребение

Прошу выплатить единовременное пособие на погребение в соответствии со статьей 9 Закона города Севастополя от 23.01.2015 N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя" дополнительно к социальному пособию на погребение, предоставляемому в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

Реквизиты актовой записи о смерти умершего:

_______________________________

(номер актовой записи,

__________________________________________________________________________

дата составления актовой записи,

__________________________________________________________________________

орган ЗАГС, где составлена актовая запись,

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) умершего, дата смерти)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________________________________________________

Для предоставления единовременного пособия на погребение представляю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

Прошу выплату единовременного пособия на погребение перечислить __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

Согласен(-на) на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения единовременного пособия на погребение.

"___" ________ 20___ г.

__________________________

(подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ______________

Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N ___________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и прилагаемые к нему документы на предоставление единовременного пособия на погребение ______________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "___" ________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

__________________________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

__________________________

(подпись специалиста)

контактный телефон _______________________