ФОРМА ЗАЯВКИ
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 20.12.2022 N 1263-П)
ЗАЯВКА
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
на приобретение технических средств реабилитации,
не входящих в федеральный перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду
N п/п | Фамилия, имя, отчество инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации | Дата, время подачи заявления на обеспечение техническими средствами реабилитации | Номер и дата индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида | Вид технического средства реабилитации | Технические и функциональные характеристики технических средств реабилитации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Заявку сформировал
____________________________________ _______________ ______________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель органа
социальной защиты населения _______________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"___" ____________ 20___ г.