_______________________________________
(наименование администратора инициативных платежей)
от_____________________________________
(Фамилия, имя, отчество физического лица)
Паспорт: серия ______ N _________________
Кем выдан _______________________________
Когда выдан _____________________________
Почтовый адрес __________________________
________________________ индекс _________
Контактный телефон ______________________
Заявление
от "__" __________ 20__ г.
на возврат денежных средств
Прошу вернуть _____________________________________________________________
(наименование платежа)
уплаченный на КБК _________ ОКТМО ___________в сумме ____ рублей ___ копеек
(код КБК) (код ОКТМО) (цифрами)
___________________________________________________________________________
(прописью)
в связи ___________________________________________________________________
(причина возврата)
Полагающуюся к возврату сумму ________________________________________
прошу перечислить по следующим реквизитам:
Фамилия, имя, отчество владельца счета
___________________________________________________________________________
ИНН __________________ N расчетного счета _________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка ___________________
корреспондентский счет банка ______________________________________________