_______________________________________
(наименование администратора инициативных платежей)
_________________________________________
от ________________________________________
(наименование организации)
ИНН ______________ КПП ____________________
Почтовый адрес ____________________________
___________________________ индекс ________
Контактный телефон ________________________
Заявление
от "__" __________ 20__ г.
на возврат денежных средств
Прошу вернуть ____________________________________________________________,
(наименование платежа)
уплаченный платежным поручением от ___________N _____________ на КБК
___________________________________________________________________________
(код КБК)
ОКТМО ______________ в сумме ____________ рублей ____________ копеек
(код ОКТМО) (цифрами)
___________________________________________________________________________
(прописью)
в связи __________________________________________________________________.
(причина возврата)
Полагающуюся к возврату сумму__________________________________ прошу
перечислить по следующим реквизитам:
Получатель ________________________________________________________________
(наименование организации)
N расчетного счета _______________________________ ИНН ________ КПП _______
Наименование банка ________________________________________________________