Подписной лист <*>
в поддержку инициативного проекта
__________________________________________________________________
название проекта
N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Адрес места жительства | Дата | Номер контактного телефона | Подпись |
1. | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, дата рождения, серия,
номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием
наименования органа, выдавшего документ, адрес места жительства, номер
контактного телефона, подпись, дата внесения подписи)
______________________ ____________________ _____________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняя подписной лист я даю согласие на обработку своих
персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, распространение, с целью выполнения всех
действий, необходимых для рассмотрения инициативного проекта
______________________ ____________________ ___________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)