О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 19.12.2011 N 820 "О мерах по реализации Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

ФОРМА

заявления на выдачу дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области

Министру

транспорта и автомобильных дорог

Самарской области

Дата ____________ N _______

В связи с утратой разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области прошу выдать его дубликат.

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

Местонахождение юридического лица или адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

Телефон

E-mail

(при наличии)

Оформленное разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Самарской области прошу направить (выбрать один из вариантов):

на электронную почту ;

с нарочным .

Подпись заявителя

/

/

М.П.

(И.О. Фамилия)