Председателю Законодательного
Собрания Кемеровской области -
Кузбасса
от ___________________________
______________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия иностранного государства,
международной организации, политической партии, иного
общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного
знака отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"__"_________ 20__ г. ______________
___________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)