Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ года
(заполняется лицензирующим
органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | |
фармацевтической деятельности | |
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
________________
* Нужное указать.
Регистрационный N лицензии _______________ от "___" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя | |
2. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
3. | Дата фактического прекращения деятельности | |
4. | Номера телефонов и (в случае если имеется) адреса электронной почты юридического |
Прошу прекратить действие указанной лицензии.
____________________________________ ________________________ _____________
(должность руководителя постоянно (Фамилия, Имя, Отчество) (подпись)
действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)