Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования (с изменениями на 24 сентября 2021 года)

<7> Новые сведения о лицензиате

<8> 1.

Полное наименование юридического лица

<8> 2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

<8> 3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

<8> 4.

Адрес места нахождения юридического лица

<8> 5.

Наименование иностранного юридического лица

<8> 6.

Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"

<8> 7.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

<8> 8.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<8> 9.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

<8> 10.

Адреса мест осуществления при изменении адресности объекта

Адреса, указанные в лицензии

Новые адреса

1.

1.

2...

2..

<8> 11.

Адреса мест осуществления, по которым прекращена лицензируемая деятельность и/или выполняемые работы, оказываемые услуги, прекращение которых прекращено по адресам, указанным адресам

<9> Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращено осуществление фармацевтической деятельности или прекращено выполнение работ, оказание услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

<10> Выполняемые работы, оказываемые услуги, выполнение которых прекращено

1.

1.

2...

2...

<8> 12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)

13.

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица

14.

<1> Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

- направлять;

- не направлять

15.

<1> Выбор формы направления уведомления о переоформлении лицензии

- электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью;

- на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

16.

<1> Необходимость получения выписки из реестра лицензий

- направлять;

- не направлять

17.

<1> Выбор формы выписки из реестра лицензий (заполняется в случае выбора "направлять" в п. 16 данного Заявления)

- электронный документ, подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью;

- на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении