(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 15.09.2021 N 1307)
Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности/медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
(нужное подчеркнуть)
<1> Юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель | |
<1> Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера |
<2> регистрационный N ____________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
<2> регистрационный N ____________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________;
(наименование лицензирующего органа)
<3> Заявитель - юридическое лицо Российской Федерации
в связи с:*
реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заявление и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через 15 (пятнадцать) рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ) | ||
реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности) |
________________
* Информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), должна быть удалена из заявления.