Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
в виде выписки
1. | Данные заявителя (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя или физического лица) | |
2. | Сведения об адресе, по которому направить запрашиваемые сведения (почтовый адрес с указанием почтового индекса и (или) адрес электронной почты) | |
3. | Контактный телефон заявителя | |
4. | Указать сведения о лицензиате, выписка из реестра лицензий которого требуется (регистрационный номер лицензии, наименование лицензиата или ИНН (ОГРН для индивидуального предпринимателя), и другие сведения, которыми располагает заявитель |
________________
* Нужное указать.
__________________________________________ _________________
(Фамилия, Имя, Отчество руководителя (подпись)
организации-заявителя/ИП/физического лица)