В министерство здравоохранения
Ростовской области
УВЕДОМЛЕНИЕ О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
2. | Организационно-правовая форма юридического лица | |
3. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
4. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат | |
5. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
6. | Номера телефонов и (в случае если имеется) адреса электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
7. | Сведения о дате предоставления лицензии и ее регистрационном номере | |
8. | Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", который лицензиат намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
9. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при выполнении работ, оказании услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который лицензиат намерен осуществлять по новому адресу, в соответствии с частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" | |
9.1 | сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | <1> Наименование документа |
Выдан (зарегистрирован): ___________ (нужное указать) _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи/регистрации ___________ (нужное указать) Номер документа/регистрации/ ______ (нужное указать) Кадастровый или условный номер: ____ (нужное отметить) | ||
9.2 | сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу/выполнять (осуществлять) работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | <2> 1. __________________________ (Фамилия Имя Отчество) _______________________________ (наименование документа (диплом, сертификат, свидетельство об аккредитации, диплом о переподготовке и т.п.)) Выдан __________________________ (наименование органа (организации), выдавшего(шей) документ) Дата выдачи _____________________ Номер __________________________ |
_______________________________ (наименование документа (сертификат, свидетельство об аккредитации, диплом о переподготовке и т.п.) Выдан __________________________ (наименование органа (организации), выдавшего(шей) документ) Дата выдачи _____________________ Номер __________________________ 2... | ||
9.3 | сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу | <3> 1. __________________________ (Фамилия Имя Отчество) _______________________________ (наименование документа (диплом, сертификат, свидетельство об аккредитации, диплом о переподготовке и т.п.)) Выдан __________________________ (наименование органа (организации), выдавшего(шей) документ) Дата выдачи _____________________ Номер __________________________ 2... |
9.4 | сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (для выполнения (осуществления) работ (услуг), не предусмотренных лицензией) | <1> В наличии имеется следующее оборудование: 1. 2... |
9.5 | сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | <4> 1. __________________________ Выдан __________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Номер __________________________ 2... |
10. | Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Ростовской области | |
____________________________________ _____________ ________________________
(должность руководителя постоянно (подпись) (фамилия, инициалы)
действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
________________
<1> Указать сведения по всем заявляемым объектам, права заявителя на которые зарегистрированы в ЕГРНИ.
<2> Указать сведения о документах всех специалистов, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование, с которыми заключены трудовые договоры.
<3> Указать сведения о документах всех специалистов, имеющих дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, и о наличии права на осуществление медицинской деятельности, с которыми заключены трудовые договоры.
<4> Указать сведения о санитарно-эпидемиологических заключениях по всем заявляемым объектам.