Председателю МКУ "Комитет ЖКХ"
__________________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _________________________________________________________________
(физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица,
должность ответственного лица за проведение работ)
просит дать разрешение (ордер) на производство земляных работ, связанных с
разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция
или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка
грунта, буровые работы) (или иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _____________________ на участке от ___________ до ___________
с _____________ 20__ г. по ____________ 20__ г. согласно рабочим чертежам N
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
График производства работ
Наименование работ | Сроки выполнения | Организация, выполняющая работу | Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подпись | Контактный телефон | |
начало работ | Окончание работ | ||||
Земляные работы | |||||
Монтажные работы | |||||
Обратная засыпка | |||||
Восстановление благоустройства | |||||
С Правилами благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на
территории городского округа Верхняя Пышма (Правила благоустройства,
обеспечения санитарного содержания территорий, обращения с бытовыми
отходами в городском округе Верхняя Пышма (утверждены Решением Думы
городского округа Верхняя Пышма от 21.12.2017 N 67/11)) ознакомлен,
обязуюсь выполнять: