"форма"
ЗАЯВКА
на участие в ежегодном конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой
информации деятельности органов местного самоуправления города, а также
социально-экономического развития городского округа "Город Белгород"
Заявитель __________________________________________________
(СМИ, Ф.И.О. участника)
Участник конкурса __________________________________________________
(Ф.И.О. участника)
Контактные данные _________________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон конкурсанта)
Номинация _________________________________________________________________
Конкурсные материалы
Название __________________________________________________________________
Автор(ы) __________________________________________________________________
Жанр ______________________________________________________________________
Издание ___________________________________________________________________
Дата публикации (эфира) ___________________________________________________
Ссылка на опубликованный материал _________________________________________
___________________________________________________________________________
Гарантируется полнота и достоверность сведений, указанных в настоящей
заявке.
_______________ _______________________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата подачи заявки)