ФОРМА
Сигнальной информации о лицах, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний БУЗ РА "Республиканская больница"
N п/п | Наименование |
1. | Дата подачи информации |
2. | Фамилия, имя, отчество пациента |
3. | Дата рождения |
4. | Адрес (населенный пункт) |
5. | Диагноз, по МКБ |
6. | Дата постановки клинического диагноза или проведения аортокоронарного шунтирования, ангиопластики коронарных артерий со стентированием и катетерной абляции по поводу сердечно-сосудистых заболеваний |
7. | Подпись ответственного лица (лечащего врача), расшифровка подписи, должность, подпись заведующего отделением |