О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Предоставление земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, без торгов"

Лист N __

Всего листов __

1.

Заявление

В ПРАВИТЕЛЬСТВО ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

2.

2.1 Регистрационный N _______

2.2. Количество листов заявления _____________

2.3. Количество прилагаемых документов ______

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. Подпись ___________________

2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

2.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

3.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

4.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя

(полностью):

отчество

(полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ________ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

6.

Примечание:

7.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

8.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

9.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

Дата