СОГЛАСИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА 16 ЛЕТ, ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В
_____________________________________
(наименование органа опеки
и попечительства)
от __________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии),
дата рождения несовершеннолетнего)
Реквизиты основного документа,
удостоверяющего личность:
_____________________________________
(указываются наименование и реквизиты
документа (серия, номер, кем
и когда выдан))
Адрес места жительства:
_____________________________________
Адрес электронной почты
(при наличии): ______________________
Номер контактного телефона:
_____________________________________
СОГЛАСИЕ
Я, ________________________________ даю согласие на раздельное проживание с
попечителем _______________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) попечителя)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину (работа, учеба, другое) и то, что это
не отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав
и интересов подопечного, адрес проживания несовершеннолетнего)