Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами опеки и попечительства Республики Башкортостан государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим возраста 16 лет"

                                      В ___________________________________

                                            (наименование органа опеки

                                                 и попечительства)

                                      от __________________________________

                                         (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                            заявителя (уполномоченного

                                                  представителя))

                                      Реквизиты    основного     документа,

                                      удостоверяющего личность:

                                      _____________________________________

                                      (указываются наименование документа,

                                                     номер,

                                      _____________________________________

                                               кем и когда выдан)

                                      Адрес места жительства:

                                      _____________________________________

                                      Адрес электронной почты

                                      (при наличии): ______________________

                                      Номер контактного телефона:

                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________, прошу выдать разрешение на раздельное проживание с

подопечным ________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) подопечного)

в связи с _________________________________________________________________

               (указать причину (работа, учеба, другое) и то, что это

               не отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав